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April 7, 2020 13:35
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Template HTML pour Attestation de déplacement dérogatoire
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<!DOCTYPE html> | |
<html> | |
<head> | |
<title>ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE</title> | |
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<meta charset="UTF-8"> | |
<style> | |
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} | |
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} | |
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} | |
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} | |
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font-family: 'Inter', sans-serif; | |
font-size: 10pt; | |
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margin-bottom: 9px; | |
} | |
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font-size: 8pt; | |
} | |
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} | |
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} | |
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text-align: right; | |
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width: 25px; | |
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} | |
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} | |
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padding: 1rem; | |
} | |
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.row-right > p { | |
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} | |
</style> | |
</head> | |
<body> | |
<div class="container"> | |
<h1>ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE</h1> | |
<p class="text-center">En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales <br> | |
nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire<p> | |
<p>Je soussigné(e),</p> | |
<p>Mme/M. : {PRENOM} {NOM}</p> | |
<p>Né(e) le : {DATE_DE_NAISSANCE}</p> | |
<p>À : {LIEU_DE_NAISSANCE}</p> | |
<p>Demeurant : {ADRESSE_POSTALE} {CODE_POSTAL} {VILLE_DE_RESIDENCE}</p> | |
<p>certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du <br> | |
décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à <br> | |
l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire<sup>1</sup> :</p> | |
<!-- Remplacer {RAISON_xxx} par hidden pour cacher la coche --> | |
<table> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_TRAVAIL}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, <br> | |
lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous <br> | |
forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés<sup>2</sup>.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_COURSES}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité <br> | |
professionnelle et des achats de première nécessité<sup>3</sup> dans des établissements dont les <br> | |
activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_SANTE}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; <br> | |
consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_FAMILLE}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personne <br> | |
vulnérables ou la garde d’enfants.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_SPORT}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal <br> | |
d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des <br> | |
personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec <br> | |
d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un <br> | |
même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_JUDICIAIRE}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Convocation judiciaire ou administrative.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
<tr> | |
<td><div class="tick-box"><span class="tick-tick {RAISON_MISSIONS}">✓</span></div><td> | |
<td> | |
<p>Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.</p> | |
<td> | |
</tr> | |
</table> | |
<div class="row"> | |
<div class="row-left"> | |
<p>Fait à : {VILLE_DE_RESIDENCE}</p> | |
<!-- Date au format jj/mm/aaaa et Heure au format hh "h" mm --> | |
<p>Le : {DATE_SORTIE} à {HEURE_SORTIE}<br> | |
(Date et heure de début de sortie)</p> | |
<!-- Remplacer {SIGNATURE} par hidden pour cacher le texte --> | |
<p class="{SIGNATURE}">Signature :</p> | |
</div> | |
<div class="row-right"> | |
<img src="qrcode.png"></img> | |
<!-- Date au format jj/mm/aaaa et Heure au format hh "h" mm --> | |
<p class="very-small text-right">Date de création :<br> | |
{DATE_CREATION} à {HEURE_CREATION}</p> | |
</div> | |
</div> | |
<p class="small"><sup>1</sup> Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs <br> | |
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre <br> | |
dans le champ de l'une de ces exceptions</p> | |
<p class="small"><sup>2</sup> A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur <br> | |
employeur.</p> | |
<p class="small"><sup>3</sup> Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la <br> | |
perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.</p> | |
</div> | |
</body> | |
</html> |
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